En el hipertiroidismo manifiesto, los niveles séricos de T4 libre y de triiyodotironina (T3) o los niveles de T3 sola están elevados, mientras que los niveles séricos de TSH están suprimidos.

En el hipertiroidismo subclínico, los niveles de T4 y T3 libre son normales(generalmente están en el rango medio a superior de lo normal), los niveles de TSH están suprimidos.

La prevalencia del hipertiroidismo manifiesto es de 0,7 a 1,8% en poblaciones con suficiente yodo y de 2 a 15% en personas con deficiencia leve de yodo.

Entre el 65% y el 75% de las personas con hipertiroidismo subclínico tienen niveles séricos de TSH de 0,1 a 0,4 mU por litro (referido hasta aquí como hipertiroidismo subclínico leve), y el resto tiene niveles de tirotrofina < 0,1 mU/l (hipertiroidismo subclínico grave).

Conceptos importantes

Hipertiroidismo subclínico • El hipertiroidismo subclínico, en el que los niveles séricos de hormona tiroidea están dentro del rango de referencia pero los niveles séricos de tirotrofina son subnormales (≤0,4 mU/l), puede deberse a una sobreproducción de hormona tiroidea endógena o la ingesta excesiva de hormona tiroidea exógena. • Puede progresar hasta En el hipertiroidismo manifiesto, los niveles séricos de T4 libre y de triiyodotironina (T3) o los niveles de T3 sola están elevados, mientras que los niveles séricos de TSH están suprimidos. En el hipertiroidismo subclínico, los niveles de T4 y T3 libre son normales(generalmente están en el rango medio a superior de lo normal), los niveles de TSH están suprimidos. La prevalencia del hipertiroidismo manifiesto es de 0,7 a 1,8% en poblaciones con suficiente yodo y de 2 a 15% en personas con deficiencia leve de yodo. Entre el 65% y el 75% de las personas con hipertiroidismo subclínico tienen niveles séricos de TSH de 0,1 a 0,4 mU por litro (referido hasta aquí como hipertiroidismo subclíni el hipertiroidismo manifiesto, especialmente cuando los niveles séricos de tirotrofina son <0 l.="" mu="" span=""> • Incluso sin progresión al hipertiroidismo manifiesto, el hipertiroidismo subclínico puede asociarse con resultados adversos, como la enfermedad cardiovascular (por ej., fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca y enfermedad coronaria, pérdida ósea, fracturas y demencia, especialmente en personas >65 años con enfermedad grave. • Aunque faltan datos de ensayos clínicos aleatorizados para guiar las decisiones terapéuticas, las organizaciones profesionales recomiendan el tratamiento del hipertiroidismo subclínico en >65 años y mujeres posmenopáusicas, especialmente cuando los niveles séricos de tirotrofina son <0 font="" l.="" mu="">

Causas

El hipertiroidismo subclínico exógeno es mucho más común que el hipertiroidismo subclínico endógeno

Las causas del hipertiroidismo subclínico son las mismas que las del hipertiroidismo manifiesto. Las causas endógenas comunes son el bocio multinodular tóxico o adenoma tóxico, y la enfermedad de Graves. Esta la última es responsable del 40% de los casos en las poblaciones con suficiente ingesta de yodo.

El hipertiroidismo subclínico exógeno, resultante de la ingesta excesiva de levotiroxina, liotironina o la tiroides desecada, puede reflejar un sobretratamiento involuntario; el consumo voluntario excesivo (a menudo subrepticio) de parte del paciente o, el uso intencional para suprimir la producción de TSH.

El hipertiroidismo subclínico exógeno es mucho más común que el hipertiroidismo subclínico endógeno. En los casos endógenos, los niveles séricos de T3 son habitualmente normales o en el extremo superior del rango de referencia, mientras que en los pacientes que reciben levotiroxina, los niveles de T3 suelen estar en la parte media o inferior del rango de referencia.

No se sabe si las diferencias en los patrones de niveles de hormona tiroidea entre el hipertiroidismo subclínico endógeno y el exógeno producen efectos dispares en los sistemas cardiovascular y esquelético.

Posibles consecuencias clínicas

Las posibles consecuencias clínicas del hipertiroidismo subclínico son:

• progresión al hipertiroidismo manifiesto
• aparición de enfermedades cardiovasculares
• pérdida ósea
• fracturas
• demencia

> Progresión al hipertiroidismo manifiesto

El mejor predictor de progresión del hipertiroidismo subclínico al hipertiroidismo manifiesto es más el nivel basal de TSH sérica que la causa de la enfermedad.

Los niveles de TSH sérica en los pacientes con hipertiroidismo subclínico leve suelen normalizarse durante el seguimiento, mientras que los pacientes con niveles de TSH <0 al="" de="" enfermedad="" font="" generalmente="" hipertiroidismo="" l="" la="" manifiesto.="" mu="" n="" o="" persistencia="" progresi="" tienen="">

Los pacientes con enfermedad nodular tiroidea e hipertiroidismo subclínico tienen mayor riesgo de progresión al hipertiroidismo manifiesto después de la exposición a una gran carga de yodo.

El pretratamiento con metimazol puede reducir este riesgo, pero su eficacia es incierta.

> Condiciones cardiovasculares

A mayor supresión de la TSH, mayor es el riesgo cardiovascular, especialmente el de fibrilación auricular

La taquicardia sinusal, los latidos auriculares y ventriculares prematuros y la disfunción diastólica se asocian con el hipertiroidismo subclínico grave.

Los estudios de población, prospectivos y de observación en este grupo de pacientes, así como los metaanálisis, han demostrado un riesgo significativamente mayor de fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca, muerte, enfermedad coronaria, fallecimientos por cualquier causa y, la aparición de los principales eventos cardiovasculares adversos, en comparación con los que no sufren la enfermedad.

Algunos estudios indican que a mayor supresión de la TSH, mayor es el riesgo cardiovascular, especialmente el de fibrilación auricular.

Con la edad, aumentan los riesgos absolutos pero no los riesgos relativos. Las dosis de tiroxina que suprimen la TSH a niveles <0 arritmia="" aumentan="" cardiovascular.="" cardiovascular="" enfermedad="" font="" l="" la="" mortalidad="" mu="" y="">

> Pérdida de hueso y fracturas

El riesgo de fracturas osteoporóticas es significativamente mayor, más aún en los pacientes con hipertiroidismo subclínico endógeno grave.

Algunos estudios también muestran un riesgo mayor de fractura en aquellos con enfermedad leve.

El hipertiroidismo subclínico exógeno en pacientes con niveles séricos de tirotrofina <0 asociado="" con="" de="" font="" fracturas.="" fracturas="" ha="" l="" mayor="" mu="" muerte="" n="" relacionada="" riesgo="" se="" tambi="" y="">

El hipertiroidismo subclínico en hombres >65 años se ha asociado con un mayor riesgo de fragilidad.

> Demencia

Se han reportado asociaciones entre del hipertiroidismo subclínico y el deterioro cognitivo o la demencia.

Un estudio prospectivo de cohorte con personas de 70 a 80 años mostró mayor riesgo de demencia en los participantes con hipertiroidismo subclínico grave (pero no en aquellos con hipertiroidismo subclínico leve), comparados con los de función tiroidea normal.

Hipertiroidismo primario manifiesto, hipertiroidismo subclínico y otras causas de niveles bajos de tirotrofina sérica

Hipertiroidismo primario manifiesto. Niveles de tirotrofina suprimidos y de tiroxina libre (T4) y triyodotironina (T3) elevados o niveles elevados de T3 solamente Hipertiroidismo subcíinico * Casos leves: niveles bajos pero detectables de tirotrofina sérica (0,1 a 0,4 mU/l) con niveles de T4 libre y T3 normales. * Casos graves: nivel de tirotrofina sérica no detectable (<0 con="" de="" font="" l="" libre="" mu="" niveles="" normales="" t3.="" t4="" y=""> Hipertiroidismo subcíinico  Antes de realizar el diagnóstico de hipertiroidismo subclínico, se deben descartar las siguientes causas de niveles bajos de tirotropina sérica: • Enfermedad no tiroidea grave • Administración de medicamentos que suprimen los niveles séricos de tirotropina (por ej. dopamina) •  Dosis elevadas de glucocorticoides, dobutamina, análogos de la somatostatina, anfetaminas, bromocriptina y bexaroteno) • Enfermedad hipofisaria o hipotalámica causante de deficiencia de hormona tiroidea o tirotrofina • Enfermedad psiquiátrica • Último trimestre del embarazo • Hiperemesis gravídica • Edad avanzada (es decir, cambios inducidos por la edad en la tiroides-hipotalámo-hipofisario) en regiones con deficiencia de yodo) • Ascendencia africana (los niveles de tirotropina son

Estrategias y evidencia

Evaluación

Los pacientes mayores con hipertiroidismo subclínico suelen ser asintomáticos mientras que las  personas más jóvenes pueden tener síntomas adrenérgicos leves.

El examen puede revelar un agrandamiento o tiroideo nodular o la oftalmopatía de Graves, pero puede no haber taquicardia, temblor y otros signos adrenérgicos provocados por la hiperactividad tiroidea.

El diagnostico de hipertiroidismo subclínico se basa en los resultados de laboratorio, pero existen varias situaciones clínicas comunes que se asocian con hallazgos de laboratorio similares.

En los pacientes con un nivel de TSH sérica <0 de="" deben="" descartar="" el="" evaluar="" font="" hipertiroidismo="" l="" libres="" los="" manifiesto.="" mu="" niveles="" para="" pidamente="" r="" se="" t3="" t4="" y="">

En ausencia de enfermedad manifiesta, es razonable no repetir las pruebas hasta 2 a 3 meses después; los niveles séricos subnormales de TSH son transitorios hasta en el 50% de los pacientes, sobre todo en aquellos con enfermedad leve.

Si el nivel de TSH sérica subnormal persiste, entonces se requerirán pruebas adicionales para determinar la causa.